>> بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی از اول آذر آغاز میشود؛ سقف تعهدات جراحی سنگین تا ۱۲۰ میلیون تومان افزایش مییابد >> رئیس کانون عالی کارگران بازنشسته تأمین اجتماعی از افزایش تعهدات در قرارداد جدید بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان و تحت پوشش قرارگیری خدمات تازه خبر داد.
به گزارش بام وطن، این قرارداد از اول ماه آذر آغاز به کار میکند و تلاشها برای افزایش سقف تعهدات در جراحیهای سنگین از ۸۵ میلیون به ۱۰۰ یا ۱۲۰ میلیون تومان در جریان است. خدمات جدید در قرارداد بیمه تکمیلی اسدی، رئیس کانون عالی بازنشستگان تأمین اجتماعی، اظهار کرد که در قرارداد تازه، خدماتی چون رواندرمانی حتی در بستری (بدون نیاز به آسایشگاه) اضافه شده است.
لی که تا آخر آبان ادامه داشت، باید در بازه ۲۰ روزه از دریافت مدارک، هزینه به بیمهشده پرداخت میشد.
اما به دلیل پرداختهای دیرهنگام سازمان تأمین اجتماعی به بیمهگذار که گاه تا ۳ ماه تأخیر داشت، مردم در دریافت هزینههای درمانی خود با چند ماه تاخیر روبرو شدند. وی افزود با پرداخت اخیر سازمان تأمین اجتماعی به بیمهگذار، مطالبات درمان بازنشستگان تا آخر شهریور تسویه شده و هزینههای کمتر از یک میلیون تومان نیز تا آخر مهر پرداخت گردیده است.
رارداد و هم در خرید خدمت دچار مشکل شود. حتی برخی مراکز درمانی با این بیمه قرارداد خود را لغو کردند.
این موضوع باعث گردید تعداد زیادی از مردم هزینه را از جیب خود بپردازند و سپس برای دریافت خسارت مراجعه کنند. عدم رعایت تعرفههای نظام پزشکی توسط برخی مراکز خصوصی اسدی همچنین به عدم رعایت تعرفههای نظام پزشکی توسط برخی مراکز خصوصی اشاره کرد و گفت این مراکز هزینههای بیشتری از مردم دریافت کردهاند که بیمهگذار نیز آن را بر عهده نگرفته و پرداخت مطابق فاکتور انجام نشده است. چرا خدمات دندانپزشکی تحت پوشش نیست؟
بهصرفه نیست.
آمار بازنشستگان تحت پوشش بیمه تکمیلی رئیس کانون عالی بازنشستگان بیان کرد در حال حاضر نزدیک به ۵ میلیون بازنشسته و مستمریبگیر و خانوادههای آنها از بیمه تکمیلی درمان بهرهمند میشوند. حق بیمه ماهانه برای هر نفر ۱۵۲ هزار و ۵۰۰ تومان است و سهم سازمان تأمین اجتماعی نیز همین مبلغ به عنوان کمک هزینه درمان میباشد. >> این قرارداد جدید با هدف رفع چالشهای پیشین و ارتقای سطح حمایتهای درمانی تدوین شده است.
بر اساس اعلامیه کانون عالی کارگران بازنشسته، مذاکرات با شرکتهای بیمهگر برای نهایی کردن جزئیات تعرفهها و شبکه ارائهدهندگان خدمات در مراحل پایانی قرار دارد. مکانیزم جدید تسویه حساب و تضمین پرداخت بهموقع یکی از تغییرات بنیادین در قرارداد آتی، تغییر در مکانیزم تسویه حساب بین سازمان تأمین اجتماعی، بیمهگذار و مراکز درمانی است. در قرارداد قبلی، تاخیر در انتقال وجه از سازمان به بیمهگذار، زنجیره پرداخت را دچار اختلال میکرد.
در طرح جدید پیشبینی شده است که سازمان تأمین اجتماعی تعهدات مالی خود را بر اساس یک برنامه زمانبندی شفاف و ماهانه انجام دهد تا جریان نقدینگی بیمهگذار حفظ گردد. اسدی در این باره بیان داشت ما در قرارداد جدید کلیدواژههای شفافیت و سرعت را در اولویت قرار دادهایم.
هدف این است که بیمار نیازی به پیشپرداخت از جیب خود نداشته باشد و مراکز درمانی نیز با اطمینان خاطر خدمات را ارائه دهند. این رویکرد قرار است مانع از لغو قراردادها توسط بیمارستانها و کلینیکهای خصوصی شود که در سال گذشته شاهد آن بودیم. افزایش سقف تعهدات تحلیل جزئیات افزایش سقف تعهدات جراحیهای سنگین از ۸۵ میلیون به ۱۰۰ تا ۱۲۰ میلیون تومان، پاسخگویی به تورم هزینههای پزشکی و افزایش تعرفههای نظام پزشکی است.
این افزایش به طور مستقیم بر کاهش سهم پرداختی از جیب بیمار در عملهای گرانقیمت نظیر جراحیهای قلب، مغز و مفصل تأثیر میگذارد. جراحیهای قلب و عروق با توجه به هزینههای بالا در این حوزه، سقف جدید پوشش قابلتوجهی از هزینههای استنت، بیپس و جراحیهای باز قلب را پوشش میدهد. جراحیهای مغز و اعصاب هزینههای ایمپلنتها و تجهیزات خاص در این جراحیها بالا است که سقف ۱۲۰ میلیونی میتواند بخش بزرگی از آن را مهار کند.
مفصلپلاستی و ارتوپدی افزایش سقف برای بازنشستگان مبتلا به آرتروز و نیاز به تعویض مفصل زانو و کتف حیاتی است. افزودن رواندرمانی بستری گامی نوین شمول رواندرمانی بستری (بدون آسایشگاه) در بیمه تکمیلی، پیشرفت قابلتوجهی در سیاستگذاریهای درمانی محسوب میشود. پیش از این، بیمههای پایه و تکمیلی معمولاً هزینههای بستری در بخشهای روانپزشکی را پوشش نمیدادند یا محدود به آسایشگاههای مجاز بودند.
این تغییر به بازنشستگان مبتلا به افسردگی شدید، بیپولی یا اختلالات روانی نیازمند نظارت پزشکی ۲۴ ساعته کمک میکند تا بدون نگرانی از هزینههای بالا، در بخشهای روانپزشکی بیمارستانهای عمومی بستری شوند. چالشهای باقیمانده و راهکارها با وجود پیشرفتها، چالشهایی همچنان وجود دارد. یکی از دغدغههای اصلی، عدم پوشش دندانپزشکی است.
اگرچه استدلال کانون بر اساس عدم بهصرفه بودن اقتصادی است، اما بسیاری از بازنشستگان با مشکلات دندانی جدی روبرو هستند که کیفیت زندگی آنها را تحت تأثیر قرار میدهد. برخی کارشناسان پیشنهادی برای ایجاد یک بسته دندانپزشکی اختیاری با حق بیمه جداگانه مطرح کردهاند تا کسانی که تمایل دارند با پرداخت میوم بالاتر، از این خدمات بهرهمند شوند. مسئله دیگر، نظارت بر تعرفهگذاری مراکز درمانی است.
تجربه سال گذشته نشان داد که برخی مراکز خصوصی تعرفههای نظام پزشکی را رعایت نمیکنند. در قرارداد جدید، مکانیزمهای سختگیرانهتری برای جریمه کردن مراکز متخلف و اخراج آنها از شبکه در نظر گرفته شده است. بیمهگذار موظف است فاکتورهای پرداختی را با تعرفههای رسمی نظام پزشکی تطبیق دهد و در صورت مغایرت، پرداخت را متوقف نماید.
افزایش تعداد مستفیدان و اثرات کلان با نزدیک به ۵ میلیون نفر مستفید (بازنشستگان، مستمریبگیران و خانوادهها)، این بیمه یکی از بزرگترین پلتفرمهای بیمه تکمیلی در ایران است. جمعآوری ماهانه ۱۵۲ هزار و ۵۰۰ تومان از هر نفر، جنبشی مالی کلان ایجاد میکند که مدیریت صحیح آن میتواند به ثبات مالی شرکتهای بیمه و بهبود زیرساختهای درمانی منجر شود.
سهمیه سازمان تأمین اجتماعی به همان میزان (۱۵۲ هزار و ۵۰۰ تومان) نشاندهنده تعهد دولت در حمایت از سالمندان است. نقش فناوری در تسهیل فرآیندها در قرارداد جدید، استفاده از پلتفرمهای دیجیتال برای ثبت درخواست خسارت، پیگیری وضعیت پرونده و پرداخت آنلاین الزامی شده است. این امر نه تنها سرعت تسویه را افزایش میدهد، بلکه شفافیت را فراهم میآورد و از فساد اداری جلوگیری میکند.
بازنشستگان میتوانند از طریق اپلیکیشنهای موبایل یا پورتالهای وب، مدارک خود را آپلود کنند و تا ۲۰ روزه (طبق قانون) دریافت وجه را پیگیری نمایند. انتظارات بازنشستگان از قرارداد آتی بازنشستگان انتظار دارند که قرارداد جدید تنها روی کاغظ زیبا نباشد، بلکه در اجرا نیز پاسخگو باشد. موارد زیر از مهمترین خواستههای آنهاست حذف پیشپرداخت اجباری در بیمارستانهای شبکهدار. پرداخت خسارت در مهلت قانونی ۲۰ روزه بدون تاخیر.
گسترش شبکه ارائهدهندگان خدمات به شهرها و روستاهای دور افتاده. پشتیبانی قوی از جانب سازمان تأمین اجتماعی در قبال تخلفات مراکز درمانی. نتیجهگیری آغاز بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی از اول آذر با تعهدات افزایشیافته و خدمات توسعهیافته، بارقه امیدی برای میلیونها سالمند است.
موفقیت این طرح بستگی به سه عامل کلیدی دارد پرداخت بهموقع سهم سازمان تأمین اجتماعی، نظارت موثر بر عملکرد بیمهگذار و مراکز درمانی، و استفاده از فناوری برای شفافسازی فرآیندها. اگر این پیششرطها محقق شود، میتوان انتظار داشت که سال جدید بیمه، سالی با چالشهای کمتر و رضایت بیشتر برای بازنشستگان عزیز باشد. بام وطن به طور مداوم از روند اجرای این قرارداد و رضایت مستفیدان گزارش خواهد داد.
